In dit artikel presenteert de auteur een casus waarin gerichte shockwavetherapie in combinatie met de echogeleide injectie van plasma met een rijke concentratie aan bloedplaatjes (PRP-injectie) gunstige resultaten opleverde bij de behandeling van pseudoartrose van het dijbeen.
Begin april 2020 kwam een jonge 34-jarige man met pseudartrose aan de femurschacht naar mij toe voor een orthopedisch consult – tien maanden na een ernstig verkeersongeval met een quad. De fractuur was in mei 2019 geosteosynthetiseerd met een lange proximale femurnagel en was nog niet genezen in het schachtgebied (Fig. 1).
Fig. 1: Femoral shaft before shock wave therapy.
Bij de controle in het academisch ziekenhuis begin maart 2020 kreeg de patiënt te horen dat de pseudartrose moest worden herzien, het osteosynthesemateriaal moest worden verwijderd, de fractuuropening moest worden ververst en gevuld met iliacale spongiosa en alles moest worden vastgezet met een ringfixator. Hij zou dan postoperatief moeten verplaatsen in een rolstoel, en zou zich moeten voorbereiden op een revalidatiefase van enkele maanden.
Impact van de coronapandemie op therapiebeslissingen
De patiënt werd ook geïnformeerd dat, door het uitbreken van de coronapandemie, chirurgische behandeling op dat moment niet kon plaatsvinden en pas op zijn vroegst in juni/juli 2020 mogelijk zou zijn, zodra de coronasituatie beter zou kunnen worden ingeschat. Voor de patiënt zou dit echter extra verstrekkende gevolgen hebben gehad. Omdat hij door zijn ernstige blessure niet kon werken, wilde hij in september 2020 aan een omscholingsprogramma beginnen. Als zijn operatiedatum pas in juli zou zijn geweest, zou hij niet aanwezig kunnen zijn. Dit zou betekenen dat zijn terugkeer naar het werk nog een heel jaar zou zijn uitgesteld.
Door deze situatie gingen de patiënt en zijn vrouw op zoek naar mogelijke alternatieve behandelingen en kwamen ze mijn praktijk tegen met betrekking tot de behandeling van conservatieve pseudartrose. Na het bestuderen van de medische geschiedenis van de patiënt en zijn foto’s, moest ik de patiënt informeren dat de poging tot conservatieve therapie met schokgolven in de kliniek moest worden uitgevoerd met behulp van grootschalige shockwave apparatuur. Maar aangezien ik als externe adviseur geen toegang kreeg tot de grootschalige apparatuur in de kliniek omwille van corona hebben we andere behandelopties bekeken.
Combinatietherapie met shockwave in de praktijk
Vanwege deze situatie en gezien het gebrek aan alternatieven, stemden de patiënt en ik ermee in om een therapieprogramma uit te proberen met behulp van mijn elektromagnetische shockwaveapparaat in combinatie met een echogeleide PRP-injectie in de pseudartrose-opening. Vervolgens heb ik in april 2020 vier gerichte shockwavebehandelingen uitgevoerd na ultrasone lokalisatie van de pseudartrosegap vanuit twee richtingen met elk 3000 pulsen, dus in totaal 6000 pulsen met een energiefluxdichtheid van 0,55 mJ/mm² per behandeling. Bovendien werd een PRP-injectie uitgevoerd onder visuele controle, evenals onder echogeleide, in de pseudartrose-opening (Fig. 2).
Fig. 2: Injectie van plasma met een rijke concentratie aan bloedplaatjes voor pseudartrose van de femurschacht.
Er waren geen problemen met de behandelafspraken; het was nagenoeg pijnloos voor de patiënt en er werden geen ongewenste bijwerkingen waargenomen. Bij de daaropvolgende controle in de universiteitskliniek op 11.05.2020 – slechts vier weken na aanvang van de behandeling in mijn praktijk – toonde de röntgenfoto voor het eerst eeltvorming en eerste tekenen van consolidatie. Vanwege deze ontwikkelingen onthielden de collega’s van het academisch ziekenhuis die de patiënt behandelden zich in eerste instantie van verdere chirurgische ingrepen en adviseerden de patiënt om de conservatieve therapiebenadering voort te zetten. We voerden vervolgens twee extra schokgolftherapiesessies uit volgens het bovenstaande regime, evenals een andere echogeleide PRP-injectie. De vervolgonderzoeken die daarna werden uitgevoerd, eind juni en begin augustus 2020, vertoonden nog steeds een langzame maar gestaag toenemende consolidatie van de fractuur (Fig. 3).
Fig. 3: Dijbeenschacht 3 maanden na schokgolftherapie en PRP-injectie.
Conclusie en vooruitzichten
In dit geval bleef de patiënt een extra grote chirurgische ingreep bespaard. Ik zou daarom willen voorstellen om dit therapieregime – in combinatie met echogeleide PRP-injectie en gerichte schokgolftherapie – ook in de toekomst te overwegen als behandelingsoptie voor pseudartrose van de lange buisvormige botten voorafgaand aan chirurgische ingreep. De twee procedures lijken in dit geval een synergetisch effect te hebben. Bij mijn literatuuronderzoek over dit onderwerp kwam ik slechts één onderzoek tegen over het combineren van de twee methoden die ik gebruikte (1,2). Er zijn echter talloze onderzoeken (3-7) naar de afzonderlijke procedures die hun effectiviteit aantonen. Aangezien beide procedures hun effecten in het weefsel bereiken dankzij de cytokinen, is dit ook volkomen logisch.
Auteur: Raul Borgmann, MD
Privatpraxis für Orthopädie & Osteopathie
Gartenstrasse 1, 79098 Freiburg
E-mail: info@orthopaedie-borgmann.de
References:
1. Rughetti A, Flamini S, Colafarina O et al. Closed surgery: autologous platelet gel for the treatment. Blood Transfus 004;2:37-43.
2. Großner T, Schmidmaier G. Konservative Therapieoptionen der Pseudarthrosen [Conservative therapy options for pseudarthroses]. Unfallchirurg 2020;123:705–710.
3. Wang L, Yang JY, Zhang BW et al. Plateletrich plasma injection for the treatment of atrophic fracture nonunion. Zhongguo Gu Shang 2020;33(3):261–264. [Article in Chinese] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32233256/
4. Mahadik SK, Mehta S, Deshpande S et al.Autologous platelet injection in the treatment of long bone nonunion: A prospective interventional study. Int J Orthop Sci 2018;4(3).
5. Bielecki T, Gazdzik TS, Szczepanski T. Benefit of percutaneous injection of autologous platelet-leukocyte-rich gel in patients with delayed union and nonunion.Eur Surg Res 2008;40(3):289–296.
6. Ghaffarpasand F, Shahrezaei M, Dehghankhalili M. Effects of Platelet Rich Plasma on Healing Rate of Long Bone Non-union Fractures: A Randomized Double-Blind Placebo Controlled Clinical Trial.Bull Emerg Trauma 2016;4(3):134–140.
7. Haffner N, Smolen D, Dahm F et al. Significance of extracorporeal shockwave therapy in fracture treatment. In: Wang CJ, Schaden W, Ko JY (eds.): Shockwave Medicine. Transl Res Biomed 2018;6:42–63, Basel, Karger.
*Published in Orthopädischen Nachrichten 10/2020